NEUROSZIFILISZ (A52.1)
Neuroszifilisz oka, tünetei és kezelése
A neuroszifilisz a szifilisz központi idegrendszert érintő szövődménye. A betegség megtámadhatja az agyat és a gerincvelőt, többek között bénulást, vakságot, súlyos pszichés zavarokat okozhat. Napjainkban szerencsére ritka, köszönhetően a hatékony szifilisz-ellenes gyógyszereknek.
A neuroszifilisz oka és kialakulása
A Treponema nembe tartozó baktériumok között betegségeket okozókat és nem okozókat egyaránt találunk. Bizonyos fajok még az egészséges emberi szervezetben is megtalálhatóak, a normális bél-, szájüreg- és hüvelyflóra részét képezik. A szifilisz okozója a Treponema pallidum subsp. pallidum, Gram-negatív spirochaeta, spriális, dugóhúzóra emlékeztető, nagyjából 6-16 µm hosszúságú, 0,1-0,2 µm szélességű baktérium. A környezeti hatásokra rendkívül érzékenyen reagál. A Treponema pallidum gazdatest nélkül rövid időn belül elpusztul, az emberi gazdatestben azonban évtizedekig is megmaradhat, mert képes „kijátszani” az immunrendszert.
Ez lehet az oka annak is, hogy a szifilisznek több stádiuma van: a szervezet csak részben képes felvenni a harcot a kórokozó ellen, teljesen legyőzni azonban nem tudja azt. A Treponema pallidum más alfaljai is okozhatnak betegségeket az emberben: framboesiát, endémiás szifiliszt vagy pintát, ezek azonban jóval ritkábbak, mint a szifilisz.
Annak ellenére, hogy az emberiség történelmét mekkora mértékben meghatározó betegségről van szó, a szifilisz patogeneziséről keveset tudunk. A baktérium tanulmányozása komoly kihívások elé állítja a kutatókat, többek között mert a kórokozó mesterséges körülmények között nehezen tenyészthető (komolyabb áttörést csak az utóbbi években sikerült elérni), az emberi szervezetben végbemenő komplex folyamatokat nem vagy csak minimálisan lehet modellezni. Éppen ezért még mindig meglehetősen keveset tudunk azokról a biokémiai, immunológiai folyamatokról, melyek meghatározhatják a betegség kimenetelét.
A szifilisz elsősorban szexuális úton terjedő betegség, a kórokozó a nyálkahártyán, illetve sérült bőrfelületen keresztül juthat be a szervezetbe. Rendkívül fertőző: már néhány tucat baktérium is elegendő a fertőződéshez. Az orális, a vaginális és az anális szex során egyaránt megfertőződhet valaki, sőt már gyakran az is elegendő a fertőződéshez, hogy a fekélyhez közeli bőrfelülettel érintkezik. A betegség első, illetve második stádiumában lévő, tüneteket is mutató szifiliszes beteg legalább 30-60%-nyi eséllyel fertőzi meg a partnerét (ez természetesen számos dologtól függ). A szifilisz fertőzött, de tüneteket még nem mutató ember vérével is terjedhet, ez azonban rendkívül ritka. A szervezetbe kerülés után a T. p. pallidum néhány órán belül a vér- és nyirokrendszeren keresztül szétterjed és szisztémás fertőzést, gyulladásokat okoz, és hamar megtámadja a központi idegrendszert is.
A központi idegrendszert érintő szifilisz, vagyis a neuroszifilisz az agyat és a gerincvelőt betegíti meg. A neuroszifilisz a szifilisz négy stádiuma közül tulajdonképpen bármelyikben jelentkezhet, a harmadlagos (vagyis késői) neuroszifilisz jár együtt a legsúlyosabb tünetekkel.
Epidemiológia
A szifilisz a négy leggyakoribb szexuális úton terjedő betegség egyike. A szifilisz világszerte elterjedt, bár a fejlett országokban ritkább. Évente közel 6 millió ember fertőződik meg szifilisszel, és az érintettek száma a becslések szerint 18 millió körül van. Az esetek 90%-át Afrikában, Délkelet-Ázsiában, illetve Dél-Amerikában regisztrálják. A szifilisszel összefüggésbe hozható halálos estek száma 107 000 volt 2015-ben. Az olcsó, elérhető és hatékony antibiotikumos kezelés ellenére a szifiliszes betegek száma az 1990-es évek óta szinte mindenhol folyamatosan nő. Mindkét nem egyaránt érintett lehet, de a fertőzöttek között több a férfi. A szifilisz bármely korosztályt érintheti, de a legtöbben a szexuálisan aktív, 15-49 év közöttiekből kerülnek ki. Kiugróan magas a 20-24 év közöttiek aránya.
Az idegrendszer érintettségére utaló kóros eltérések a nem kezelt, első stádiumban lévő szifiliszes betegek 13-15, a nem kezelt második stádiumban lévő szifiliszes betegek 25-40 százalékában kimutathatóak. Ez azonban nem jelenti automatikusan azt, hogy a betegnél neuroszifilisz alakul ki. Bár a neuroszifilisz a betegség bármely szakaszában jelentkezhet, a leggyakoribb a végső, harmadik stádiumban. Idáig a nem kezelt betegek kevesebb, mint fele jut el. A súlyos, késői neuroszifiliszes esetek aránya 10 százalék alatt van.
A neuroszifilisz napjainkban a hatékony kezelési lehetőségeknek köszönhetően viszonylag ritka, és elsősorban azokat érinti, akik HIV-fertőzöttek. A HIV/AIDS és a szifilisz között szoros a kapcsolat, a szifilisz akár ötszörösére is növelheti a HIV-fertőzés rizikóját.
2014-ben Európában összesen 24 541, hazánkban pedig 623 új szifiliszes megbetegedést regisztráltak, a neuroszifiliszes esetek száma 6 volt. Magyarországon a szifilisz a személyazonosító adatok nélkül hivatalosan jelentendő!
Kiket érinthet a neuroszifilisz?
A neuroszifilisz kialakulása szorosan összefügg a szifilisszel, illetve azzal, hogy eljut-e a beteg a végső stádiumig vagy időben megkezdődik a kezelése. Bár a központi idegrendszer érintettsége a szifilisz minden stádiumában megtörténhet, minél előrehaladottabb a betegség, annál valószínűbb, hogy súlyos idegrendszeri tünetek is jelentkeznek a betegnél. Jelenlegi még nem tudjuk, mitől függ, hogy valakinél okoz-e központi idegrendszeri problémákat a szifilisz vagy sem.
Magasabb a szifilisszel való fertőződés rizikója:
- a nem kölcsönösen monogám párkapcsolatban élőknél
- a szexuális partnereiket gyakran váltogatóknál, illetve azoknak, akik egyszerre több partnerrel tartanak fent szexuális kapcsolatot
- a szexmunkásoknál és klienseiknél
- az intravénás drogokat használóknál
- a rosszabb körülmények között élőknél
- azoknál, akik nem vagy nehezen jutnak hozzá a szexuális felvilágosításhoz és a szexuális egészséget támogató szolgáltatásokhoz (nőgyógyászati vizsgálat, szűrővizsgálatok stb.)
A neuroszifilisz tünetei és jelei
A szifilisznek négy stádiumát különböztetjük meg, és a központi idegrendszer érintettsége tulajdonképpen bármely stádiumban előfordulhat. A neuroszifilisz tünetei eltérőek lehetnek az egyes stádiumokban.
Primer (elsődleges) és szekunder (másodlagos) szifilisszel, ritkábban korai látens szifilisszel összefüggő neuroszifilisz tünetei:
- meningitis (agyhártyagyulladás) és az ahhoz kapcsolódó tünetek: fejfájás, nyaki merevség, hányinger és hányás, magas láz, zavarodottság, fényérzékenység stb.
- arcidegbénulás, illetve azzal összefüggő halláscsökkenés
- a szemet érintő gyulladások (uveitis, retinitis stb.) és az ezekhez kapcsolódó tünetek: szemfájdalom, a szem kivörösödése, könnyezés fényérzékenység, látászavarok és látáscsökkenés
- retinaleválás
Késői (harmadlagos) szifilisszel összefüggő neuroszifilisz tünetei:
- a központi idegrendszert vérrel ellátó erek gyulladásával, az emiatt kialakuló stroke-kal vagy érszűkülettel összefüggő tünetek: bénulás, izomgyengeség, beszédzavarok stb.
- tabes dorsalis és az ezzel összefüggő zavarok: mozgászavarok, bénulás, a végtagok érzéketlensége, zsibbadása vagy bizsergése, inkontinencia, érzékvesztés, hasi fájdalom
- mozgászavarok (pl. kézremegés, koordinációs problémák, idegrángás, tónustalanság, izomgyengeség, görcsök)
- demencia
- depresszió
- pszichózis
A neuroszifilisz diagnosztizálása
A szifilisz diagnosztizálásához a baktérium vagy az ellene termelt antitestek igazolt jelenléte szükséges. A pontos diagnózishoz szifilisz gyanúja (pl. fokozott kockázatú csoportba tartozó egyén) esetén a klinikai tünetek elemzése mellett vérvizsgálatra, illetve mikroszkópos vizsgálatra van szükség. A vérvizsgálat során például a T. p. pallidum ellen termelt antitesteket keresik. A hagyományos mikroszkópos vizsgálat általában nem kivitelezhető, mert az élő baktériumok túlságosan vékonyak ahhoz, hogy megfelelően látszódjanak. Ezért általában ún. sötét látóteres mikroszkópos vizsgálatot végeznek, melynél a fekélyből vett mintát elemzik, ebben ugyanis felismerhetőek a jellegzetes alakú kórokozók.
Neuroszifilisz diagnosztizálásához emellett a gerincvelői folyadékból vesznek mintát (ún. gerinccsapolással) és ezt elemzik. Ezt általában akkor ajánlják, ha az aktív, igazolt fertőzés tünetei mellett idegrendszeri, a látást vagy a hallást érintő tünetei is vannak a betegnek. A betegség diagnosztizálása nehézkes lehet, előfordulhat, hogy a vizsgálatokat többször is meg kell ismételni, és sajnos a negatív eredmény sem zárja ki a neuroszifilisz meglétét vagy későbbi kialakulását.
Orvosnál a neuroszifilisszel
Mivel a betegség szorosan kötődik a szifiliszhez, és gyakran ennek késői stádiumában jelentkezik, segítheti a pontos diagnózist és a megfelelő terápia megválasztását, ha megosztjuk az orvosunkkal, hogy diagnosztizáltak-e nálunk szifiliszt, vagy van-e esély arra, hogy megfertőződtünk:
- Van-e valamilyen diagnosztizált szexuális úton terjedő betegségünk? Volt-e ilyen betegségünk a múltban?
- Volt-e egy vagy több új szexuális partnerünk a tünetek jelentkezése előtti 12 hónapban?
- Van-e tudomásunk arról, hogy a szexuális partnerünknek volt-e rajtunk kívül más partnere?
- Van-e tudomásunk arról, hogy a szexuális partnerünknél valamilyen szexuális úton terjedő betegséget állapítottak meg? (akár a kapcsolatunk előtt)
- Szexuális együttlét során (akár új, akár régebbi partnerrel) használtunk-e gumi óvszert?
- Használtunk-e intravénás kábítószereket, vagy volt-e szexuális kapcsolatunk olyannal, aki használt (vagy használhatott) ilyen drogokat?
- Mikor vettünk részt utoljára a szexuális úton terjedő fertőzéseket célzó szűrővizsgálaton?
A neuroszifilisz lefolyása és kimenetele
A szifilisznek négy stádiuma van: elsődleges, másodlagos, látens és harmadlagos. Bár a Treponema pallidum baktériumok a fertőződést követően viszonylag hamar megtámadják a központi idegrendszert, a legtöbbször nem okoznak tüneteket. A szakemberek azonban még nem tudták kideríteni, miért lehet olyan sokféle manifesztációja a neuroszifilisznek, miért alakulhat ki egyeseknél, másoknál viszont nem, vagy éppen mi okozza azt a jelenséget, hogy időnként spontán elmúlnak a neuroszifiliszes tünetek.
Aszimptomatikus, tünetek nélküli neuroszifilisz a betegek közel egyharmadát érintheti, és az esetek akár 70 százalékában spontán el is múlik. Tulajdonképpen csak célzott vizsgálat során derülhet ki, hogy a központi idegrendszer is érintett.
A korai neuroszifilisz a betegség az első, második és korai látens esetek mintegy 6-10 százalékában jelentkezik. A legtöbb tünet, mint:
- hányinger,
- hányás,
- fejfájás,
- zavarodottság,
- nyaki merevség
az agyhártyagyulladásra vezethető vissza, illetve arcidegbénulás, hallászavarok is jelentkezhetnek.
A késői meningovaszkuláris szifilisz a leggyakrabban a fertőződés után 4-7 évvel alakul ki, a hirtelen jelentkező tünetek az agyi vérellátást biztosító erek gyulladására, szűkületére vezethetők vissza. Okozhat stroke-ot (vagy ahhoz hasonló tüneteket) vagy a gerincvelő gyulladását is. A tünetek aszerint változhatnak, hogy mely agyi terület érintett, így előfordulhat az egyik oldal bénulása, izomgörcsök, beszédzavarok, izomgyengeség.
A késői neuroszifilisz a harmadlagos szifilisszel küzdő betegek nagyjából 10 százalékára jellemző. A hatékony antibiotikumos kezelésnek köszönhetően ma már ritka. Ez a fertőződést követően több évvel, akár évtizeddel alakul ki (átlagosan 10-15 évvel), lassú progressziójú betegség. A betegségnek nincsenek jól elkülöníthető szakaszai, a progressziója inkább fokozatos, a beteg tünetei folyamatosan romlanak. A tünetei között találjuk a kognitív képességek romlását, a pszichés problémákat, depressziót, tévképzeteket, a viselkedés megváltozását. A betegség előrehaladásával más idegrendszeri tünetek is kialakulhatnak, például az izmok gyengesége, túlzott merevsége vagy az állandó remegés. Később ezek mellé demencia, görcsök, az izmok feletti kontroll elvesztése is társulhat. Ezeket a tüneteket összefoglaló néven általános bénultsággal járó neuroszifilisznek vagy dementia paralyticának is nevezik.
A késői neuroszifilisz másik formája, az ún. tabes dorsalis a neuroszifilisz leggyakoribb manifesztációja volt az antibiotikumokat megelőző időkben. Általában a fertőződés után 15-25 évvel alakul ki. A tabes dorsalis a gerincvelőben található idegek lassú, visszafordíthatatlan degenerációjával jár együtt. Jellemző tünete az alsó végtagokba belenyilalló, éles fájdalom, a mozgáskoordináció fokozatos romlása, az alsó végtagok érzéketlensége, zsibbadása, a széklet- és vizelet-inkontinencia. Az érintettek mintegy felénél a pupilla zavarai is megfigyelhetőek, pl. az ún. Argyll Robertson-jelenség, melynél a pupillák nem reagálnak a fényre (vagyis erős fény hatására nem húzódnak össze, de közeli tárgyra fókuszálva igen). Szintén kísérő tünet lehet a hasi fájdalom, a hányinger és a hányás, a mozgáskoordináció zavarai, a rendezetlen, bizonytalan (ataxiás) járás, az ízületi problémák.
A nem kezelt neuroszifilisz halálos betegség. Megfelelő időben, vagyis a betegség korai stádiumában azonban gyógyszeres kezeléssel jól gyógyítható. A gyógyszeres kezeléssel a már kialakult idegrendszeri károsodásokat nem lehet visszafordítani, de a betegség további progressziója megállítható.
Vészhelyzet neuroszifilisz esetén
Szifilisz esetén nagyon ritka, hogy a betegség olyan szövődményeket okozzon, melyek azonnali orvosi beavatkozást igényelnek. Haladéktalanul forduljunk orvoshoz, ha a szifilisz mellett a következő tüneteket tapasztaljuk:
- láz
- erős fejfájás
- nyaki merevség
- hányinger és hányás
- hallászavarok, hallásvesztés
- arcidegbénulás, az arc zsibbadása, az arcizmok gyengesége
- sárgaság
- kettős látás, látászavarok, fényérzékenység
A neuroszifilisz szövődményei, komplikációi
A neuroszifilisz – a központi idegrendszert érintő súlyos tünetek mellett - a szemet és a látást, illetve a fület és a hallást érintő komplikációkat is okozhat. Ezek időnként más idegrendszeri tüneteket nem mutató betegeknél is jelentkeznek. A szem szinte minden részének súlyos gyulladását okozhatja a szifilisz, de retinaleválást, sőt a látóidegek visszafordíthatatlan károsodását is, így akár vakság is lehet a neuroszifilisz komplikációja. A halláscsökkenést vagy siketséget részben a halántékcsont és a belső fül gyulladása és károsodása, részben pedig a hallásért felelős idegek roncsolódása okozhatja. Ez a folyamat általában fokozatos hallásromlással, végül pedig akár a hallás teljes elvesztésével is együtt járhat.
Mivel a neuroszifilisz a központi idegrendszer szinte minden részét, a gerincvelőt és az agyat is érintheti, a betegség által okozott szövődmények is rendkívül sokfélék lehetnek, a különböző pszichés és viselkedési zavaroktól kezdve a mozgásszervi panaszokon át a bénulásig és az inkontinenciáig.
A neuroszifilisz kezelési lehetőségei
A neuroszifilisz antibiotikumokkal kezelhető, ezek hatóanyaga, dózisa, adagolása az egyéni jellegzetességektől, a betegség stádiumától, a tünetektől függ. Az alkalmazott hatóanyag lehet benzylpenicillin G, doxiciklin, tetraciklin, ceftriaxon vagy amoxicillin. Késői neuroszifilisz esetén hosszabb távú, esetenként több hetes antiobiotikum-kúrára van szükség. Nagyon előrehaladott betegségnél az antibiotikum a beteg állapotának további romlását képes csak megállítani, a már bekövetkezett károsodásokat nem lehet visszafordítani.
Fontos megemlíteni a szifilisz antibiotikumos terápiájával összefüggő egyik lehetséges mellékhatást, a Jarisch-Herxheimer reakciót, mely lázzal, alacsony vérnyomással, szapora szívveréssel, hiperventillációval, izom- és fejfájással jár együtt. Ez a reakció nem azonos a penicillin-érzékenységgel. A Jarisch-Herxheimer reakció időnként életveszélyes is lehet, különösen előrehaladott, késői neuroszifilisz esetén. A súlyos, életveszélyes hatások megelőzéséhez kortikoszteroid hatóanyagú gyógyszereket javasolhat a kezelőorvos.
A neuroszifilisz megelőzése
Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan védőoltás, melynek segítségével megelőzhető lenne a szifilisz, illetve a neuroszifilisz.
A szifilisz megelőzésére a legjobb módszer az önmegtartóztató életmód és a monogám párkapcsolat. A gumi óvszer megfelelő használatával jelentősen csökkenteni lehet a szifilisszel való fertőződés rizikóját, de csak abban az esetben, ha a látható fekélyt teljesen befedi az óvszer.
A nem monogám párkapcsolatban élőknek, illetve a magas rizikójú csoportokba tartozóknak rendszeres szűrés javasolt. A szifilisz hazánkban a jelentendő betegségek között van, a jelentésben azonban nem adják meg a személyazonosító adatokat.
A szifilisz lappangási ideje hosszú, ez lehetőséget ad arra, hogy már az első tünetek lehetséges megjelenése előtt megkezdjék a kezelést. Ez azoknak ajánlott, akikkel a beteg a megelőző 90 napban szexuális kapcsolatot létesített. Ezzel nemcsak a súlyosabb problémák előzhetők meg, de a fertőzés terjedése is jelentős mértékben lassítható. Rendkívül fontos éppen ezért, hogy a diagnosztizált beteg felvegye a kapcsolatot korábbi szexuális partnereivel és megfelelő szakemberhez irányítsa őket!
Mit tehetünk otthon neuroszifilisz esetén?
A szifilisz súlyos betegség, kezelése szakorvos által javasolt gyógyszeres terápiát igényel, emellett pedig nagyon oda kell figyelni arra is, hogy másokat ne fertőzzünk meg. Nincs olyan házi módszer, mely bizonyítottan segítene megszabadulni a szifilisztől!
GYAKORI KÉRDÉSEK A NEUROSZIFILISSZEL KAPCSOLATBAN
Elkaphatjuk a szifiliszt egy nyilvános vécében?
Ennek az esélye elhanyagolhatóan kicsi, tulajdonképpen nulla. A szifilisz nem tartozik a különösebben ellenálló kórokozók közé, gazdatest nélkül rövid időn belül elpusztul, nem áll ellen a kiszáradásnak, a magas hőmérsékletnek, a fertőtlenítőszereknek sem, tulajdonképpen lehetetlen, hogy vécéülőkéről, evőeszközről, törülközőről, használati tárgyakról stb. a szervezetbe kerüljön a kórokozó. Egy esetleges fertőződéshez az szükséges, hogy a fertőzött személy nemi szerve közvetlen kapcsolatba kerüljön a vécé ülőkéjével, majd a másik embernek azonnal, pontosan ugyanoda kell ülnie, pontosan ugyanoda helyezve a nemi szervét. Erre a forgatókönyvre, valljuk be, meglehetősen kicsi az esély.
Csókolózással is terjed a szifilisz?
Bár minimális erre az esély, de igen. A csókolózás az alacsony kockázatú intim tevékenységek közé tartozik. Bizonyos betegségeknél a kórokozókat a testváladékok, így a nyál is hordozhatja, de az is növeli a fertőződés kockázatát, ha a szájnál, a szájüregben „aktív”, fekélyes sebek találhatóak, és az ezekből származó váladékkal kerül kontaktusba a partner.
Megfertőződhetünk szifilisszel, ha csak orális/anális szexben vettünk részt?
Igen! Veszélyes tévhit, hogy bizonyos szexuális tevékenységek „biztonságosabbak”, mint mások, és nem kell tartani a fertőződéstől, mert „csak” anális vagy orális szexuális aktusban vettünk részt. Az ugyan igaz, hogy a különböző tevékenységek különböző kockázatokat hordoznak, de azt semmiképpen nem mondhatjuk, hogy az egyik tökéletesen biztonságos, míg a másik egyáltalán nem az. Azt se felejtsük el, hogy egyes kórokozók nem csak a nemi szerveket támadhatják meg, hanem a szájüreg, a garat, a végbélnyílás szöveteit is.
Megfertőződhetünk szifilisszel, ha csak egyszer volt védekezés nélküli szexuális kapcsolatunk valakivel?
Igen! Az természetesen igaz, hogy minél többször, minél hosszabb ideig vagyunk intim kontaktusban valakivel, annál nagyobb a fertőződés rizikója, de a legtöbb szexuális úton terjedő kórokozónál, így a szifilisznél, már minimális kapcsolat is elegendő lehet a fertőződéshez. Ez persze sok dologtól függ, például az adott mikrobától, a szexuális aktus jellegétől, attól, hogy vannak-e tünetei a partnerünknek, sőt még attól is, hogy milyen neműek vagyunk. Sokkal nagyobb az esélye annak, hogy a fertőzött férfi fertőzi meg a női partnerét, mint fordítva.
Források:
Justin T. Radolf: Treponema https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7716/
Medscape https://emedicine.medscape.com/article/1169231-overview
Healthline https://www.healthline.com/health/neurosyphilis
Brian Shmaefsky: Syphilis (Chelsea House, 2003.)
Infectious Diseases (Elsevier, 2017.), szerk: Jonathan Cohen, William G. Powderly
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (Elsevier, 2020.), szerk: John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser
Dermatology (Elsevier, 2018.), szerk: Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lorenzo Cerroni
Fitzpatrick's Dermatology (McGraw-Hill, 2019.), szerk.: Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, Alexander H. Enk, David J. Margolis, Amy J. McMichael, Jeffrey S. Orringer
