Betegtájékoztató az autoimmun betegségekről (2. rész)
Cikkünk 2. részében a Debreceni Egyetem Orvosegyetemi Centrum III. Belgyógyászati Klinikájának betegtájékoztató füzetének további részeit adjuk közre. Magyarországon jelenleg e klinikai centrum foglalkozik kiemelten az autoimmun eredetű betegségek diagnosztizálásával és kezelésével. A betegtájékoztató igen sok fontos részletkérdésre kitér e "rejtélyesnek tűnő" és nem ritkán súlyos kórképeket illetően.
A felvilágosítás szükségessége
A betegek mindenekelőtt a konkrét betegségükről szeretnének felvilágosítást kapni. Miután a szisztémás és a szervspecifikus autoimmun betegségeknek is számos formája ismert, ezért itt az egyes betegségekre részletesebben nem tudunk kitérni. Amit viszont nagyon fontosnak tartunk az az, hogy a betegek és a családorvosok is igényeljék a felvilágosítást, hiszen a betegek csak akkor tudnak aktív segítséget nyújtani a kezelőorvosuknak, ha tisztában vannak a betegségükkel , ha részletekbe menően ismerik a várható fejleményeket, ha tudják, hogy mi a feladatuk abban, hogy a betegség kimenetelét kedvezően alakítsák. A szakrendelések ideje alatt sajnos nincs arra idő, hogy a kezelőorvossal alaposan, kimerítően megkonzultálják betegségüket, hiszen igen nagy a zsúfoltság. Az orvos itt elmondja a legfontosabbakat, de ahhoz, hogy tisztában legyenek betegségükkel sokkal több időre, figyelemre van szükség, a betegek és az orvosok részéről egyaránt.
Arra is szükség van többek között, hogy a betegek olvassák el felvilágosító, információs kiadványainkat. A betegséget nem érdemes eltitkolni a házastársak, a család többi tagja elől. A kezelőorvos, amikor megismerte a beteget és betegségét, akkor szívesen konzultál, és konzultálnia kell nemcsak a beteggel, de a házastársával, vagy a család egyes tagjaival, természetesen csak azokkal, akik elől a beteg betegségének részleteit nem kívánja eltitkolni (mert ehhez is joga van).
A betegnek is törekedni kell arra, hogy bizalmas légkör alakuljon ki a kezelőorvos és közötte. Szerencsés körülménynek tartjuk azt (sajnos ritkán van ebben részünk), hogy a beteg a háziorvosával együtt beszéli meg a tennivalókat az adott betegség specialistájával akkor, amikor a gondozás során egy konkrét probléma merül fel
.
Miket szoktak a betegek kérdezni a kezelőorvostól az első találkozások alkalmából, amikor megtudják, hogy valamilyen immunológiai típusú megbetegedésük van?
Fertőző betegséghez hasonlít ez a betegség?
Veszélyezteti-e a környezetét, családját?
Ennek a betegségnek van-e családi vonatkozása, a gyermekeknél (szülők esetében) várható-e, hogy hasonló betegség fog kialakulni?
Mi az igazság? Mit lehet erre a kérdésre válaszolni? Azt kell a betegnek tudni, hogy az autoimmun betegségek kialakításában bizonyos genetikai (öröklődő) tényezők, családi vonatkozások közrejátszanak, vagyis veleszületett hajlam is van ezen betegségek hátterében. Ez nem azt jelenti, hogy egyéb veleszületett betegséghez (mint pl. vérzékenység) hasonlóan meglehetősen gyakran, és bizonyos szabályszerűségek szerint öröklődnének e betegségek.
Csupán arról van szó, hogy egy családon belül, ha van egy autoimmun betegség, akkor nagyobb a valószínűsége annak, hogy más családtagnál is jelentkezhet valamilyen immunológiai természetű megbetegedés. A betegeknek és családjuknak ezzel tisztában kell lenni, de ettől nem szabad pánikba esni, mert igen - igen ritka, hogy egy édesanyának a gyermekei között hasonló típusú autoimmun betegség fordulna elő.
A betegeknek tudniuk kell, hogy a szisztémás autoimmun megbetegedések döntő többségükben nőkben fordulnak elő, legtöbbször a fogamzóképes korban. Ezért mondjuk azt, hogy a veleszületett hajlam mellett hormonális okok is hozzájárulnak a betegség kialakulásához. SLE-ben éppen ezért nem javasoljuk magas ösztrogén hormontartalmú fogamzásgátlók szedését.
A nemi érés, a terhesség, a szülés, a terhesség megelőzésének kérdései, a védekezés, a nemi élettel kapcsolatos kérdések mind-mind tisztázásra várnak, amit a kezelőorvossal meg kell beszélni. Ezekre a kérdésekre itt most nem térünk ki, ezekre az egyes konkrét betegségekre való felvilágosítások alkalmából adunk válaszokat és tanácsokat. Most csupán általánosságban annyit szeretnék hangsúlyozni, hogy nagyon fontosak, a betegség szempontjából nem közömbösek a nemi élettel, a gyermekvállalással, a védekezéssel kapcsolatos kérdések, ezért erre feltétlenül legyünk figyelemmel.
SLE-ben nem javasoljuk a terhesség kiviselését, ha súlyos vese- , idegrendszeri vagy vérképzőszervi eltérések vannak jelen, ha a betegség jelentős aktivitást mutat, illetve ha ezek miatt az anyának citosztatikus (sejtosztódást gátló) kezelésre van szüksége.
Külön mérlegelést igényel a terhesség vállalása szekunder antifoszfolipid-szindróma esetén is , hiszen ilyenkor a terhesség alatt, de már előtte és utána a gyermekágyban is, speciális kezelésre (pl. heparin bőr alá adása) van szükség! Az ún. neonatalis (újszülöttkori) lupus erythematosus (NLE) esélyét növeli, ha a terhes (nem feltétlenül SLE-s) anyában magas koncentrációban mutatható ki anti-SS-A autoantitest.
Megkérdezik a betegek azt, hogy mivel ronthatnak a betegségükön?
Minden betegnek tudnia kell azt, hogy az autoimmun betegségek lefolyását, azok súlyosabbá tételét, romlását bizonyos külső tényezők is előidézhetik. Ezért feltétlenül indokolt a fenti kérdés és ezt minden egyes beteg az ő betegségére vonatkoztatva szükséges, hogy tisztázza a kezelőorvosával. Néhány példát említenék itt: az SLE-s betegek fokozott fényérzékenysége ismert, ezért kerülni kell a direkt és indirekt napfénybehatást. Az SLE -s betegeknek nemcsak a napozást kell kerülniük, de minimálisra kell csökkenteni annak a lehetőségét , hogy a napfény (és a benne megtalálható UV-sugarak) kiválthassák a legkülönbözőbb bőrgyulladásokat és ezzel együtt az egész betegség rosszabbodását. Tudni kell, hogy a szolárium és a kvarc is hasonló hatásúak, illetve egyes nagy teljesítményű világítótestek és fénymásolók is bocsáthatnak ki UV sugárzást.
Ugyanezen okokból romolhatnak a Sjögren-szindrómában szenvedő betegek szemtünetei is. A gyógyszerek közül néhányról bebizonyosodott, hogy az autoimmun betegségek egy részét képesek közvetlenül kiváltani, vagy azok lefolyását rontani. Így az SLE -t több gyógyszer (mint pl. egyes vérnyomáscsökkentők, görcsoldók, szívre ható készítmények) ronthatja vagy provokálhatja, de ismertek olyan gyógyszerek, melyek autoimmun harántcsíkoltizom-gyulladást (polymyositis) váltanak ki, vagy olyan vegyszerek, amelyek Progresszív Szisztémás Sclerosishoz (PSS, scleroderma ) vezethetnek. Nagyon fontos tehát megismerkedni azokkal a gyógyszerekkel és külső tényezőkkel, amelyek az adott betegséget súlyosbíthatják, amelyeket nem szabad szedni, kerülni kell.
Általános szabályként célszerű elfogadni, hogy az autoimmun betegségben szenvedők csak olyan gyógyszert szedjenek, amelynek szedését az orvossal megkonzultálták, a betegek legyenek tisztában azzal, hogy milyen gyógyszerkészítményt nem szabad fogyasztaniuk.
A betegnek tanácsot kell kérni kezelőorvosától az életvezetést illetően. Meg kell beszélni a foglalkozásból adódó fizikai, szellemi terhelést, gyermekvállalást, a teherbeesés elleni védekezés módjait. Tudni kell azt, hogy ún. fogamzásgátló gyógyszereknek mellékhatásaik lehetnek és az adott autoimmun betegségek esetében természetesen más-más szempontok merülnek fel, a hangsúlyok más és más tényezőkre helyeződnek, de egyértelműen igényeljék a betegeink azt, hogy a kezelőorvosuk, a szakrendelést végző orvos megadja a szükséges felvilágosítást, és ezeket a tanácsokat fogadják is meg.
Bizonyított, hogy a gyulladásos mozgásszervi kórképek, így a RA/SNSA esetében is fontos szerepet játszanak bizonyos életmódi tényezők. Az orvosi kezelés mellett a rendszeres mozgás, fizioterápia egyértelműen késlelteti a végleges mozgásszervi károsodás kialakulását, és csökkenti a rokkantság esélyét. Minden gyulladásos állapotot ronthat az alkoholfogyasztás és a dohányzás. Végül, ismeretes a táplálkozási tényezők fontossága is: a szigorú vegetarianizmust nem javasolhatjuk, viszont a zsíros, sok vörös húst, belsőséget tartalmazó étkezés kerülése javíthat a tüneteken. Igen fontos a táplálék-kiegészítők (multivitaminok, nyomelemek) rendszeres, megfelelő bevitele is. Az életmódi és táplálkozási elvekről később még lesz szó.
Az eddigiekben leírtakból is kitűnik az, hogy ezek az autoimmun betegségek meglehetősen bonyolultak, a köznapi értelemben a kevésbé ismert betegségek közé tartoznak. Azt kell mondani, hogy az orvosok széles körében sem közismert betegségcsoportot képeznek, ezért miután ellátásuk speciális szakmai ismeretet és laboratóriumi felkészültséget igényel, az ország néhány klinikájára gyűjtik össze ezeket a betegeket, ahol az ellátáshoz szükséges megfelelő szakmai háttér rendelkezésre áll, és nemcsak a fekvőbeteg ellátás, de a gondozás is megoldott.
A háziorvos milyen részt tud vállalni az autoimmun betegek gondozásában?
A háziorvosnak mindenekelőtt tudni kell arról, hogy a betege milyen betegség miatt hová jár gondozásra, ki a kezelőorvosa. Tudnia kell, hogy a beteg állapota milyen, a betegségnek a természetrajza hogyan alakul, milyen kezelést kap, hogy a betegség lefolyása során milyen állapotváltozások, milyen komplikációk léphetnek fel, és a gyógyszerek milyen mellékhatásokat idézhetnek elő.
Szerencsés-e, ha a beállított kezelést a háziorvos megváltoztatja?
Általában nem szerencsés, és a gyógyszerelés irányítását a specialistára, a gondozást végző szakemberre kell bízni. Adódhat viszont olyan helyzet, amikor hirtelen be kell avatkozni a beteg kezelésébe, amikor a háziorvos nem várhat, hanem döntenie kell a terápiás változtatásokról, vagy a kezelés kiegészítéséről
.
Amennyiben erre kényszerül a háziorvos, akkor is célszerű szakrendelésre küldeni a beteget, vagy szükség esetén a klinikára való felvételét kérni, mert a gyógykezelés változtatása igen komoly következményekkel is járhat a beteg alapbetegsége szempontjából.
Mire figyeljenek elsősorban a gondozást végző orvosok?
A gondozást végző orvosok (a speciális szakrendelést végző orvos és a háziorvos) természetesen többirányú figyelemmel kell, hogy legyenek:
- az alapbetegségre, annak változására
- egyéb betegségekre,
- és arra, hogy a gyógykezelés nem okoz-e mellékhatásokat.
Az autoimmun betegségek természetrajzára általában az a jellemző, hogy idült lefolyásúak, de a lefolyás során rövidebb-hosszabb ideig tartó rosszabbodások
jelentkezhetnek, amiket a kezelés hatására jó, ún. inaktív periódusok követnek. A betegség tehát hullámzó lefolyást mutat. Amikor aktiválódik a betegség, akkor intenzívebb, erőteljesebb gyógykezelésre van szükség, szemben a nyugvó stádiummal, amikor kevesebb gyógyszer is elégséges, sőt esetenként el is lehet hagyni a gyógyszereket.
A tapasztalat azt mutatja, hogy annál hatékonyabb a gyógykezelés, minél korábban
kezdjük el alkalmazni a gyógyszereket. A betegség kezdeti fázisában, vagy már régebb óta ismert betegek esetében a betegség aktiválódásának korai szakaszában alkalmazott gyógykezelés hatékonysága sokkal kifejezettebb, mint amikor megkésve kezdjük el a gyógyszerek adását
(A szisztémás autoimmun betegségek közül a szisztémás sclerosisra nem jellemző a fellángolások és nyugvó periódusok váltakozása, a betegség folyamata lassan - csak ritka esetben gyorsan – halad előre.) A betegnek és a háziorvosnak tehát tudnia kell azt, hogy milyen tünetei vannak az adott betegségnek, mit várhat, mire figyeljen.
Kérdezze meg a beteg, hogy milyen jelek, tünetek esetében forduljon orvosához. Ezek a betegséget jelentő aktivitási tünetek más-más formában jelentkeznek az egyes autoimmun betegségek esetében, de egy-egy azonos megbetegedésben szenvedő két beteg is más és más formáját mutathatja a betegség tüneteinek.
Mit tegyen a beteg akkor, ha nem az alapbetegségével kapcsolatos egészségügyi problémák lépnek fel?
Azt tartjuk helyesnek, és arra bíztatjuk betegeinket, hogy ne csak akkor forduljanak a speciális immunológiai szakambulanciákhoz, illetve a kezelőorvosukhoz, ha az autoimmun betegségük aktiválódott, hanem akkor is, ha nem ezzel van közvetlenül problémájuk. Miért kérjük ezt? Az esetek egy részében ugyanis nagyon nehéz még a specialistának is megmondani azt, hogy az alapbetegség aktiválódásáról van-e szó, vagy esetleg attól független betegségről?
Nagyon nehéz azt eldönteni pl., hogy egy SLE-s betegnél, ha a tüdejében valamilyen elváltozást mutatnak ki, azt az alapbetegsége idézte-e elő, vagy bakteriális, vagy vírus okozta tüdőgyulladásról van szó. Az elmondott példán túl számos konkrét ténnyel lehet alátámasztani azt a véleményt, hogy célszerű a gondozó orvost tájékoztatni az egyéb egészségügyi problémákról. Amennyiben biztosan nem a betegséggel kapcsolatos a probléma, a gondozó orvos fogja tudni, melyik (szemész, nőgyógyász, sebész, urológus, bőrgyógyász, tüdőgyógyász, ortopéd ) szakorvoshoz küldje a beteget az adott konkrét gondjának orvoslása érdekében.
Általános elvnek tekintjük tehát és ennek megfelelően végezzük a munkánkat, hogy az általunk gondozott betegek akkor is felkereshetik az Immunológiai Centrumot, ha nem közvetlenül az autoimmun betegségükkel van problémájuk.
Mi szabja meg azt, hogy a beteg milyen gyakorisággal jelenjen meg a gondozáson?
Nincs egységes szabály, a szisztémás autoimmun betegségekben szenvedő betegek egyes betegségcsoportjai -így az SLE, MCTD (kevert kötőszövet betegség), NDC, Sjögren-szindróma, stb. –eltérő természetrajzot mutatnak, de az egyes betegségcsoporton belül a különböző betegek konkrétbetegségének lefolyása is eltérő sajátossággal bír. Az egyik SLE-s beteg betegségének lefolyása igen nagy eltéréseket mutathat egy másik SLE-s beteghez viszonyítottan, így eltérő szerveket érinthet a folyamat, eltérő súlyossági fokozatot képez (súlyos, mérsékelten súlyos, enyhe). Így van olyan SLE-s beteg, akit félévente, van,akit havonta kell ellenőrzésre
visszarendelni. A betegség szeszélyessége megnyilvánulhat abban is, hogy az egyik évben félévente ellenőrzésre hívott beteg a másik évben esetleg már havonta kell, hogy a gondozáson megjelenjen.
Milyen kezelést kapnak a szisztémás autoimmun betegségben szenvedők?
Az egyes konkrét autoimmun betegségek természetesen eltérő kezeléseket igényelnek. A kezelések alapvető célja az immunrendszer saját szervezettel szembeni támadásának megakadályozása, mérséklése, illetve a támadások ismétlődésének a megelőzése. Általános kezelési elvünk természetesen az, hogy minél előbb fel kell fedezni azt, hogy mikor kezd az immunrendszer ismét támadni, hogy a belső ellenség mikor mozgósítja újra a hadigépezetét,és ezt a támadást idejében el kell nyomni.
Sajnos a betegség aktiválódásának időben történő felfedezése nem mindig sikerül, és így a kezelést sem mindig tudjuk a szükséges gyorsasággal elkezdeni. A szisztémás autoimmun betegségek tünetei az egyes szervek, szervrendszerek gyulladásos elváltozásában nyilvánulnak meg, amit a támadó immunológiai hadsereg katonái sajátos fegyvereikkel idéznek elő. A terápiás védekezés alapvető lényege a támadó katonák visszaszorítása , és ezt az immunsejteket elpusztító vagy azokat fékező, meghátrálásra kényszerítő gyógyszerekkel tudjuk elérni.
Terápiás lehetőségeink alapját a gyulladásos folyamatokat megszüntető, csökkentő kortikoszteroid készítmények és az ún. nem szteroid típusú gyulladásgátlók (NSAID), az ún. sejtölő (citosztatikus) és egyéb immunszuppresszív (immunrendszert gátló) készítmények, valamint RA/SNSA esetében egyéb, ún. "bázisterápiás" szerek jelentik. Fontos tudni, hogy amíg a szteroid és NSAID készítmények hosszú távon valószínűleg lényegesen nem javítják a betegség progresszióját – ezért inkább tüneti (gyulladásgátló ) szernek minősülnek, addig a bázisterápiás szerek, ideértve a sejtölő gyógyszereket is, alapvetően a betegség kialakulási mechanizmusaira hatnak, ezért bizonyítottan lassítják a kórkép progresszióját.
Érdemes megemlíteni, hogy szisztémás sclerosisban (PSS) kortikoszteroidot rutinszerűen nem alkalmazunk, csak bizonyos akut tünetek, pl. szívburok-gyulladás, aktív vázizomgyulladás, a tüdő-léghólyagokban zajló akut gyulladás esetén. Emellett ebben a betegségben az immunrendszer kóros változásai mellett a szervkárosodást a legkisebb erek, a kapillárisok keringésének károsodása okozza, ami miatt az alapkezeléshez a keringésjavító gyógyszerek adása is hozzátartozik.
Az autoimmun betegségben szenvedő betegek jelentős csoportját képezik a Sjögren-szindrómában szenvedő betegek. Ebben a betegségben a szem száradása, gyulladása, fényérzékenysége a legjellegzetesebb tünetek, melynek az az oka, hogy a könnymirigy mirigyállományát nyiroksejtes beszűrődés szorítja ki, így a könnymirigy nem képes többé a szem számára védő hatást biztosító könny és mucin termelésre. A krónikus kötőhártyagyulladás megszüntetésére gyulladásgátló szemcseppet, míg a könnyhiány pótlására műkönnyet használunk. Fontos a védőszemüveg viselése illetve a kialakuló szaruhártyagyulladás egyes formáiban terápiás kontaktlencse felhelyezése, vagy akár a könnyelfolyás megakadályozása is.
Szintén "külső" pótlásra szorulunk abban az esetben, ha a nyálhiányt vagy a hasnyálmirigy enzimeit kell helyettesíteni, mivel az ezeket termelő szervek szintén az autoimmun gyulladás áldozataivá válhatnak. Ezek a tünetek nemcsak önmagukban jelenthetnek betegséget, de olyan betegeken is jelentkezhetnek, akiknek már más, ismert autoimmun betegségük van (szekunder vagy másodlagos forma).
Melyek azok a sejtölő vagy sejtbénító szerek, amelyeket egy-egy beteg kezelése közben alkalmazhatunk?
Ezek:
- Cyclophosohamid (Endoxan, Cytoxan)
- Cyclosporin A (Sandimmun Neoral)
- Methothrexat (Trexan)
- Azathioprin (Imuran)
- Colchicin (Colchicum dispert)
Egyéb , az RA/SNSA kezelésben alkalmazott bázisterápiás szerek:
- Leflunomide (Arava)
- Chloroquin (Delagil)
- Sulfasalazin (Salazopyrin EN)
- Aranysók (Tauredon inj, Auranofin tbl) (egyre kevésbé)
A jelenleg legcélzottabban ható készítmények, melyeket egyelőre elsősorban RA-ban és bizonyos SNSA-kban használunk: a biológiai terápiák:
- TNF-alfa elleni készítmények:
- infliximab Remicade,
- etanercept, Enbrel,
- adalimumab, Humira,
- certolizumab pegol, Cimzia
, golimumab, Simponi
- B-sejt elleni készítmény
- rituximab MabThera
- IL-6 receptor elleni antitest
- tocilizumab, Roactemra
Igen fontos tehát, hogy a beteggel tudassuk, hogy különbség van a "tüneti" és bázisterápiás készítmények alkalmazása között. Az NSAID és szteroid készítményeket alternálva alkalmazzuk, állandóan változtatjuk.
Szabály, hogy ezen szereket csak megfelelő tünetek esetén, mindig a legkisebb hatékony dózisban kell alkalmaznunk, és aktív tünetek hiányában adásukat fel is függeszthetjük. Bázisterápia adása viszont a tünetmentes időszakokban is fontos, hiszen bizonyított, hogy a gyulladás, a porcpusztulás, csontritkulás kialakulása a tünetmentesnek érzett időszakokban is tovább zajlik. Meg kell értetnünk tehát a beteggel, hogy ezen bázisterápiás szerek valamelyikét állandóan szednie kell, ha annak orvosi ellenjavallata nincs.
Mindezek azt jelentik, hogy a kezelés bonyolultsága miatt különösen fontos a gondozás során a beteg együttműködése, , hiszen az RA/SNSA-ban szenvedő betegeket rugalmasan kell kezelnünk, az aktivitási-inaktivitási periódusokat állandóan szem előtt tartva változtatni a terápián. A gondozásra nem járó, együttműködésre nem képes betegeket inkább nem kezeljük bázisterápiás szerekkel, mert ilyen esetekben a mellékhatások révén komoly károkat okozhatunk.
Mit kell tudni a háziorvosnak, amikor a betege ezeket a gyógyszereket szedi?
Tudni kell azt, hogy ezek a gyógyszerek igen erős hatással rendelkező szerek, amelyek nemcsak az immunrendszer támadó sejtjeinek működését gátolják, de csökkentik a kórokozókkal szembeni szervezeti védekezési készséget is. Ezért, ha valamilyen fertőző kórokozó megtámadja a szervezetet, azonnal konzultáljunk a specialistával, , ne várjuk meg a szakrendelés szokásos időpontját, hanem értesítsük az Immunológiai Centrumot a beteg állapotáról, és ha kell, megbeszélés után küldjük
oda a beteget.
Abban az esetben pedig, ha a beteg környezetében valamilyen vírusfertőzés, járványos megbetegedés van, akkor mindent kövessünk el, hogy a fertőző forrástól védjük, különítsük el. Járványos időben az ilyen beteg lehetőleg ne menjen nagyobb tömegbe, és ne vegye igénybe a tömegközlekedést.
A felsorolt sejtölő (citosztatikus) gyógyszerek nemcsak az immunrendszer sejtjeit ölik meg, hanem károsítják az egyéb, gyorsabban osztódó sejteket, így hajhullást, véres hasmenést, hólyaggyulladást is előidézhetnek, valamint a csontvelő működését is visszaszoríthatják. Abban az esetben pedig, ha a csontvelő nem termel elegendő alakos elemet, (vörösvérsejteket, fehérvérsejteket és vérlemezkéket) akkor ez súlyos következményeket fog előidézni. Nem véletlen tehát, hogy a sejtölő (fenti) gyógyszerek szedésekor meghatározott (kezdetben gyakoribb) időközökben vérkép ellenőrzéseket kell végezni. Nem szabad ezt a betegnek figyelmen kívül hagyni! Nagy veszélybe sodorhatjuk a beteget (és magunkat is), ha nem ellenőriztetjük a beteg vérképét sejtölő gyógyszerek szedése esetén!
A sejtölő gyógyszerek káros hatást fejthetnek ki az ivarsejtekre, de károsíthatják
a magzatot is, ezért terhesség tervezése előtti illetve terhesség alatti szedésük speciális megfontolást igényel, némelyikük nem is javasolt.
Amennyiben valaki ilyen gyógyszereket szed, akkor nagyon fontos, hogy a családtervezést közösen beszéljék meg a kezelőorvossal. Nem szabad annak előfordulnia, hogy ilyen gyógyszert szed a beteg, és közben teherbe esik, hiszen a legveszélyesebb magzati károsításokat a terhesség kezdeti periódusában idézik elő a készítmények.
